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2. 
6. Your Name (Nombre):*
7. Date of Birth (Fecha de nacimiento):
   Date of Birth (Fecha de nacimiento):
8. Date of this Report (Fecha de esta denuncia):*
   Date of this Report (Fecha de esta denuncia):
10. Your Address (Dirección):*
12. City (Ciudad):*
13. State (Estado):*
14. Zip Code (Codigo postal):*
16. Email Address if any (Correo electronico si tiene):
17. Cellular Phone (Teléfono celular):*
18. Home Phone (Teléfono particular):
20. Date and Time of Incident (Fecha y hora del incidente):*
    Date and Time of Incident (Fecha y hora del incidente):

    Date and Time of Incident (Fecha y hora del incidente):
21. Address Where Incident Occurred (Dirección donde ocurrió el incidente):*
23. Name of Person(s) You are Commending or Complaining About, If Known (Nombre de la persona que esta mencionando en forme postiva o quejando si se conoce):
25. Have You Reported This to Other Officers? (¿Ha denunciado esto a otros oficiales?):*

    1. Yes (Sí)

    1. No (No)
26. If So, Whom? (Si lo hizo, ¿A quién?):

28. Persons Who Actually Saw Event (Including Self)  (Personas que en efecto vieron el evento (Incluyéndose a usted mismo))

30. Name (Nombre) 1:*
31. Address (Dirección) 1:*
32. Phone No. (Número de teléfono) 1:*
34. Name (Nombre) 2:
35. Address (Dirección) 2:
36. Phone No. (Número de teléfono) 2:
38. Name (Nombre) 3:
39. Address (Dirección) 3:
40. Phone No. (Número de teléfono) 3:
42. Name (Nombre) 4:
43. Address (Dirección) 4:
44. Phone No. (Número de teléfono) 4:
46. Print Summary of Occurrence: (Escriba un resumen de lo ocurrido:)*

48. AGREEMENT:  By signing this Electronic Signature Acknowledgment Form, I agree that my electronic signature is the legally binding equivalent to my handwritten signature. Whenever I execute an electronic signature, it has the same validity and meaning as my handwritten signature. I will not, at any time in the future, repudiate the meaning of my electronic signature or claim that my electronic signature is not legally binding.

    Electronic Signature:

50. Please type your First and Last Name:*
51. Date:*
    Date:
53. Legal Signature:*

    1. I Understand

    I understand that checking this box constitutes a legal signature confirming that I acknowledge and warrant the truthfulness of the information provided in this document.

55. Return in person or by mail to:

    Oak Forest Police Department
    Attn: Chief of Police
    15440 S. Central Avenue
    Oak Forest IL 60452

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